top of page

18 বছরের কম বয়সী রোগীর নিবন্ধন ফর্ম

আপনি যদি আমাদের ক্যাচমেন্ট এলাকার মধ্যে থাকেন (নীচে চিহ্নিত) এবং আমাদের সাথে নিবন্ধন করতে চান তাহলে আপনি ব্যক্তিগতভাবে নিবন্ধন ফর্মের জন্য অভ্যর্থনা জিজ্ঞাসা করে তা করতে পারেন। বিকল্পভাবে আপনি নীচের ফর্মটি পূরণ করতে পারেন এবং এটি অনলাইনে জমা দিতে পারেন। 

ব্যক্তিগত বিবরণ

পিতামাতার বিবরণ

মায়ের বিস্তারিত:

পিতার বিবরণ:

মায়ের বিস্তারিত:

Can you speak English?
Do you have a carer
Do you care for someone?
Do you have a Social Worker?

আপনি কি আপনার পক্ষে কথা বলার জন্য কাউকে মনোনীত করেছেন (যেমন একজন ব্যক্তি যার পাওয়ার অফ অ্যাটর্নি আছে)?

Opt out of being an organ donor?

Mandatory: Please indicate which chemist you would like us to send your prescriptions to (these will be sent electonically by computer)
Ethnicity

15 বছর বা তার বেশি বয়সী রোগীদের জন্য:

আপনি...

ছবি শনাক্তকরণ

নিবন্ধন করার জন্য আমাদের আপনার পরিচয় নিশ্চিত করতে হবে। একটি বৈধ ফটো আইডি একটি ছবি আপলোড করুন. এটি যেকোনো জাতীয়তার পাসপোর্ট, ইউকে ড্রাইভিং লাইসেন্স বা জন্ম শংসাপত্র হতে পারে। 

ছবি নির্বাচন করুন
ঠিকানা প্রমাণ

নিবন্ধন করার জন্য আমাদের নিশ্চিত করতে হবে যে আপনি আমাদের ক্যাচমেন্ট এলাকার মধ্যে থাকেন। অনুগ্রহ করে ঠিকানার প্রমাণ আপলোড করুন, এটি অবশ্যই সাম্প্রতিক (গত 2 মাস) এবং একটি ব্যাঙ্ক স্টেটমেন্ট গঠন করতে পারে; ইউটিলিটি বিল বা ভাড়াটে চুক্তি।

Immunisation record

In order to register any new patient under 5 years of age, please upload a copy of their immunisation record/history

আমি প্রাসঙ্গিক ইমেল যোগাযোগ পেতে সম্মতি দিচ্ছি।*

আমি প্রাসঙ্গিক SMS যোগাযোগ পেতে সম্মতি দিচ্ছি।*

আমি বুঝি যে আমি যদি হোম ভিজিটিং এলাকার বাইরে থাকি তবে আমি হোম ভিজিট পেতে অক্ষম হব*

প্রয়োজনীয় ক্ষেত্র পূরণ করুন

ছবি নির্বাচন করুন
Select Picture

লিফলেট অনুশীলন করুন

আপনি যখন অনুশীলনে যোগ দেবেন তখন আপনি অনুশীলন তথ্য লিফলেটের একটি অনুলিপি পাবেন যা এর জন্যও উপলব্ধএখানে ডাউনলোড করুন(পিডিএফ)।

bottom of page