PRÁCTICA DEL GRUPO MORRIS HOUSE
ATENCIÓN AL PACIENTE, EDUCACIÓN E INNOVACIÓN
Formulario de registro de paciente menor de 18 años
Si vive dentro de nuestra área de influencia (marcada a continuación) y desea registrarse con nosotros, puede hacerlo en persona solicitando en recepción el formulario de registro. Alternativamente, puede completar el formulario a continuación y enviarlo en línea.
Detalles personales
Detalles de los padres
Detalles de la madre:
Detalles del padre:
Detalles de la madre:
¿Ha designado a alguien para que hable en su nombre (por ejemplo, una persona que tiene poder legal)?
Opt out of being an organ donor?
Para pacientes mayores de 15 años:
Eres...
Identificación con foto
Para registrarse necesitamos confirmar su identidad. Cargue una imagen de una identificación con foto válida. Puede ser un pasaporte de cualquier nacionalidad, un permiso de conducir del Reino Unido o un certificado de nacimiento.
Comprobante de domicilio
Para registrarse, necesitamos confirmar que usted vive dentro de nuestra área de influencia. Cargue un comprobante de domicilio, debe ser reciente (últimos 2 meses) y puede constituir un extracto bancario; Factura de servicios públicos o contrato de arrendamiento.
Immunisation record
In order to register any new patient under 5 years of age, please upload a copy of their immunisation record/history
Doy mi consentimiento para recibir comunicaciones por correo electrónico relevantes.*
Doy mi consentimiento para recibir comunicaciones SMS relevantes.*
Entiendo que si vivo fuera del área de visitas domiciliarias no podré recibir visitas domiciliarias*
Por favor complete los campos requeridos
Cuando se una a la práctica, recibirá una copia del folleto de información de la práctica que también está disponible paradescarga aquí(PDF).