মরিস হাউস গ্রুপ অনুশীলন
রোগীর যত্ন, শিক্ষা এবং উদ্ভাবন
প্রাপ্তবয়স্কদের নিবন্ধন ফর্ম
আপনি যদি আমাদের ক্যাচমেন্ট এলাকার মধ্যে থাকেন (নীচে চিহ্নিত) এবং আমাদের সাথে নিবন্ধন করতে চান তাহলে আপনি ব্যক্তিগতভাবে নিবন্ধন ফর্মের জন্য অভ্যর্থনা জিজ্ঞাসা করে তা করতে পারেন। বিকল্পভাবে আপনি নীচের ফর্মটি পূরণ করতে পারেন এবং এটি অনলাইনে জমা দিতে পারেন।
ব্যক্তিগত বিবরণ
ঠিকানা
পূর্ববর্তী জিপি বিবরণ
নিকটতম আত্মীয়
আপনি কি আপনার পক্ষে কথা বলার জন্য কাউকে মনোনীত করেছেন (যেমন একজন ব্যক্তি যার পাওয়ার অফ অ্যাটর্নি আছে)?
একটি অঙ্গ দাতা হতে অপ্ট আউট?
আপনি....
ছবি শনাক্তকরণ
নিবন্ধন করার জন্য আমাদের আপনার পরিচয় নিশ্চিত করতে হবে। একটি বৈধ ফটো আইডি একটি ছবি আপলোড করুন. এটি যেকোনো জাতীয়তার পাসপোর্ট বা ইউকে ড্রাইভিং লাইসেন্স হতে পারে। আপনি যদি একটি আইডি আপলোড করতে অক্ষম হন তবে অনুশীলনে আপনার প্রথম দর্শনে আপনাকে ব্যক্তিগতভাবে আপনার নিবন্ধন সম্পূর্ণ করতে হবে
ঠিকানা প্রমাণ
নিবন্ধন করার জন্য আমাদের নিশ্চিত করতে হবে যে আপনি আমাদের ক্যাচমেন্ট এলাকার মধ্যে থাকেন। দয়া করে আপলোড করুন ঠিকানার প্রমাণ সাম্প্রতিক হতে হবে (গত 2 মাস) এবং একটি ব্যাঙ্ক স্টেটমেন্ট গঠন করতে পারে; ইউটিলিটি বিল বা ভাড়াটে চুক্তি।
আমি প্রাসঙ্গিক ইমেল যোগাযোগ পেতে সম্মতি দিচ্ছি।*
আমি প্রাসঙ্গিক SMS যোগাযোগ পেতে সম্মতি দিচ্ছি।*
আমি বুঝি যে আমি যদি হোম ভিজিটিং এলাকার বাইরে থাকি তবে আমি হোম ভিজিট পেতে অক্ষম হব*
প্রয়োজনীয় ক্ষেত্র পূরণ করুন
আপনি যখন অনুশীলনে যোগ দেবেন তখন আপনি অনুশীলন তথ্য লিফলেটের একটি অনুলিপি পাবেন যা এর জন্যও উপলব্ধএখানে ডাউনলোড করুন(পিডিএফ)।