top of page

Yetişkin Kayıt Formu

Hizmet bölgemizde yaşıyorsanız (aşağıda işaretlenmiştir) ve bize kayıt yaptırmak istiyorsanız, kayıt formunu resepsiyondan isteyerek şahsen yapabilirsiniz. Alternatif olarak aşağıdaki formu doldurup çevrimiçi gönderebilirsiniz. 

Kişisel detaylar

adresler

Önceki GP Ayrıntıları

yakın akraba

Can you speak English?
Do you have a carer
Do you care for someone?
Do you have a Social Worker?

Sizin adınıza konuşması için birini aday gösterdiniz mi (örn. Vekaletname sahibi bir kişi)?

Organ bağışçısı olmaktan vazgeçmek mi?

Sen....

Mandatory: Please indicate which chemist you would like us to send your prescriptions to (these will be sent electonically by computer)
Ethnicity
Fotoğraflı kimlik

Kayıt olmak için kimliğinizi doğrulamamız gerekiyor. Lütfen geçerli bir fotoğraflı kimliğin resmini yükleyin. Bu, herhangi bir uyruğun pasaportu veya Birleşik Krallık sürücü belgesi olabilir. Kimlik yükleyemiyorsanız, muayenehaneye ilk ziyaretinizde kaydınızı şahsen tamamlamanız gerekecektir.

Resim Seç
Adres kanıtı

Kaydolmak için, hizmet alanımızda yaşadığınızı onaylamamız gerekiyor. Lütfen yükleyin Adres kanıtı yeni (son 2 ay) olmalıdır ve bir Banka Hesap Özeti oluşturabilir; Hizmet Faturası veya Kira Sözleşmesi.

Resim Seç

İlgili e-posta iletişimini almayı kabul ediyorum.*

İlgili SMS iletişimini almayı kabul ediyorum.*

Ev ziyareti bölgesi dışında yaşarsam ev ziyaretleri alamayacağımı anlıyorum*

Lütfen gerekli alanları doldurun

Uygulama broşürü

Antrenmana katıldığınızda, aynı zamanda aşağıdakiler için de mevcut olan uygulama bilgi broşürünün bir kopyasını alacaksınız.buradan indir(PDF).

bottom of page
<