ممارسة مجموعة بيت موريس
رعاية المريض والتعليم والابتكار
استمارة تسجيل الكبار
إذا كنت تعيش داخل منطقتنا (الموضحة أدناه) وترغب في التسجيل معنا ، يمكنك القيام بذلك شخصيًا عن طريق طلب استمارة التسجيل من مكتب الاستقبال. بدلاً من ذلك ، يمكنك إكمال النموذج أدناه وإرساله عبر الإنترنت .
تفاصيل شخصية
عناوين
تفاصيل GP السابقة
التالي من ذوي القربى
هل قمت بترشيح شخص ما للتحدث نيابة عنك (على سبيل المثال ، شخص لديه توكيل رسمي)؟
الانسحاب من كونك متبرعا بالأعضاء؟
أنت....
تعريف الصورة
من أجل التسجيل نحن بحاجة إلى تأكيد هويتك. يرجى تحميل صورة من بطاقة هوية سارية المفعول. يمكن أن يكون هذا جواز سفر من أي جنسية أو رخصة قيادة بريطانية. إذا كنت غير قادر على تحميل بطاقة هوية ، فسيتعين عليك إكمال تسجيلك شخصيًا في زيارتك الأولى إلى العيادة
إثبات العنوان
للتسجيل ، نحتاج إلى تأكيد أنك تعيش في منطقة تجمعنا. يرجى تحميل إثبات العنوان يجب أن يكون حديثًا (آخر شهرين) ويمكن أن يشكل كشف حساب بنكي ؛ فاتورة المنفعة أو اتفاقية الإيجار.
أوافق على تلقي رسائل البريد الإلكتروني ذات الصلة. *
أوافق على تلقي الرسائل النصية القصيرة ذات الصلة. *
أفهم أنه إذا كنت أعيش خارج منطقة الزيارة المنزلية ، فلن أتمكن من تلقي زيارات منزلية *
الرجاء إكمال الحقول المطلوبة
عند انضمامك إلى الممارسة ، ستتلقى نسخة من نشرة معلومات التدريب المتاحة أيضًاحمل هنا(بي دي إف).