ممارسة مجموعة بيت موريس
رعاية المريض والتعليم والابتكار
استمارة تسجيل للمريض تحت سن 18
إذا كنت تعيش داخل منطقتنا (الموضحة أدناه) وترغب في التسجيل معنا ، يمكنك القيام بذلك شخصيًا عن طريق طلب استمارة التسجيل من مكتب الاستقبال. بدلاً من ذلك ، يمكنك إكمال النموذج أدناه وإرساله عبر الإنترنت .
تفاصيل شخصية
تفاصيل الوالدين
تفاصيل الأم:
بيانات الأب:
تفاصيل الأم:
هل قمت بترشيح شخص ما للتحدث نيابة عنك (على سبيل المثال ، شخص لديه توكيل رسمي)؟
Opt out of being an organ donor?
للمرضى بعمر 15 سنة وما فوق:
أنت...
تعريف الصورة
من أجل التسجيل نحن بحاجة إلى تأكيد هويتك. يرجى تحميل صورة من بطاقة هوية سارية المفعول. يمكن أن يكون هذا جواز سفر من أي جنسية أو رخصة قيادة بريطانية أو شهادة ميلاد .
إثبات العنوان
للتسجيل ، نحتاج إلى تأكيد أنك تعيش في منطقة تجمعنا. يرجى تحميل إثبات العنوان ، ويجب أن يكون حديثًا (آخر شهرين) وقد يشكل كشف حساب بنكي ؛ فاتورة المنفعة أو اتفاقية الإيجار.
Immunisation record
In order to register any new patient under 5 years of age, please upload a copy of their immunisation record/history
أوافق على تلقي رسائل البريد الإلكتروني ذات الصلة. *
أوافق على تلقي الرسائل النصية القصيرة ذات الصلة. *
أفهم أنه إذا كنت أعيش خارج منطقة الزيارة المنزلية ، فلن أتمكن من تلقي زيارات منزلية *
الرجاء إكمال الحقول المطلوبة
عند انضمامك إلى الممارسة ، ستتلقى نسخة من نشرة معلومات التدريب المتاحة أيضًاحمل هنا(بي دي إف).