PRATIQUE DE GROUPE MORRIS HOUSE
SOINS AUX PATIENTS, ÉDUCATION ET INNOVATION
Formulaire d'inscription des patients de moins de 18 ans
Si vous habitez dans notre zone de chalandise (indiquée ci-dessous) et que vous souhaitez vous inscrire, vous pouvez le faire en personne en demandant à la réception le formulaire d'inscription. Vous pouvez également remplir le formulaire ci-dessous et le soumettre en ligne.
Détails personnels
Détails du parent
Détails de la mère :
Coordonnées du père :
Détails de la mère :
Avez-vous nommé quelqu'un pour parler en votre nom (par exemple, une personne qui a une procuration) ?
Opt out of being an organ donor?
Pour les patients de 15 ans et plus :
Êtes-vous...
Pièce d'identité avec photo
Pour vous inscrire, nous devons confirmer votre identité. Veuillez télécharger une photo d'une pièce d'identité avec photo valide. Cela peut être un passeport de n'importe quelle nationalité, un permis de conduire britannique ou un certificat de naissance.
Un justificatif de domicile
Pour vous inscrire, nous devons confirmer que vous vivez dans notre zone de chalandise. Veuillez télécharger un justificatif de domicile, celui-ci doit être récent (2 derniers mois) et peut constituer un relevé bancaire ; Facture de services publics ou contrat de location.
Immunisation record
In order to register any new patient under 5 years of age, please upload a copy of their immunisation record/history
J'accepte de recevoir des communications par e-mail pertinentes.*
Je consens à recevoir des communications SMS pertinentes.*
Je comprends que si je vis en dehors de la zone de visites à domicile, je ne pourrai pas recevoir de visites à domicile*
Veuillez remplir les champs obligatoires
Lorsque vous rejoignez le cabinet, vous recevrez une copie de la brochure d'information sur le cabinet qui est également disponible pourtélécharger ici(PDF).