PRAKTYKA GRUPOWA MORRIS HOUSE
OPIEKA NAD PACJENTEM, EDUKACJA I INNOWACJE
Formularz rejestracyjny dla dorosłych
Jeśli mieszkasz w naszym rejonie (oznaczonym poniżej) i chciałbyś się u nas zarejestrować, możesz to zrobić osobiście, prosząc recepcję o formularz rejestracyjny. Możesz też wypełnić poniższy formularz i przesłać go online.
Dane osobowe
Adresy
Szczegóły dotyczące poprzedniego lekarza rodzinnego
Najbliższa rodzina
Czy wyznaczyłeś kogoś do wypowiadania się w Twoim imieniu (np. osobę posiadającą Pełnomocnictwo)?
Zrezygnować z bycia dawcą narządów?
Czy jesteś....
identyfikacja zdjęcia
Aby się zarejestrować, musimy potwierdzić Twoją tożsamość. Prześlij zdjęcie ważnego dokumentu tożsamości ze zdjęciem. Może to być paszport dowolnej narodowości lub brytyjskie prawo jazdy. Jeśli nie możesz przesłać dowodu tożsamości, będziesz musiał dokonać rejestracji osobiście podczas pierwszej wizyty w gabinecie
Potwierdzenie adresu
Aby się zarejestrować, musimy potwierdzić, że mieszkasz w naszym rejonie. Proszę przesłać dowód adresu musi być aktualny (ostatnie 2 miesiące) i może stanowić wyciąg bankowy; Rachunek za media lub umowa najmu.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie odpowiedniej komunikacji e-mail.*
Wyrażam zgodę na otrzymywanie odpowiedniej komunikacji SMS.*
Rozumiem, że jeśli mieszkam poza obszarem odwiedzin domowych, nie będę mógł przyjmować wizyt domowych*
Wypełnij wymagane pola
Kiedy dołączysz do praktyki, otrzymasz kopię ulotki informacyjnej, która jest również dostępna dlaPobierz tutaj(PDF).