PRAKTYKA GRUPOWA MORRIS HOUSE
OPIEKA NAD PACJENTEM, EDUKACJA I INNOWACJE
Formularz rejestracyjny pacjenta w wieku poniżej 18 lat
Jeśli mieszkasz w naszym rejonie (oznaczonym poniżej) i chciałbyś się u nas zarejestrować, możesz to zrobić osobiście, prosząc recepcję o formularz rejestracyjny. Możesz też wypełnić poniższy formularz i przesłać go online.
Dane osobowe
Dane rodzica
Dane matki:
Dane ojca:
Dane matki:
Czy wyznaczyłeś kogoś do wypowiadania się w Twoim imieniu (np. osobę posiadającą Pełnomocnictwo)?
Opt out of being an organ donor?
Dla pacjentów w wieku 15 lat i starszych:
Czy jesteś...
identyfikacja zdjęcia
Aby się zarejestrować, musimy potwierdzić Twoją tożsamość. Prześlij zdjęcie ważnego dokumentu tożsamości ze zdjęciem. Może to być paszport dowolnej narodowości, brytyjskie prawo jazdy lub akt urodzenia.
Potwierdzenie adresu
Aby się zarejestrować, musimy potwierdzić, że mieszkasz w naszym rejonie. Prześlij dokument potwierdzający adres, który musi być aktualny (ostatnie 2 miesiące) i może stanowić wyciąg bankowy; Rachunek za media lub umowa najmu.
Immunisation record
In order to register any new patient under 5 years of age, please upload a copy of their immunisation record/history
Wyrażam zgodę na otrzymywanie odpowiedniej komunikacji e-mail.*
Wyrażam zgodę na otrzymywanie odpowiedniej komunikacji SMS.*
Rozumiem, że jeśli mieszkam poza obszarem odwiedzin domowych, nie będę mógł przyjmować wizyt domowych*
Wypełnij wymagane pola
Kiedy dołączysz do praktyki, otrzymasz kopię ulotki informacyjnej, która jest również dostępna dlaPobierz tutaj(PDF).