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Formulario de registro de adultos

Si vive dentro de nuestra área de influencia (marcada a continuación) y desea registrarse con nosotros, puede hacerlo en persona solicitando en recepción el formulario de registro. Alternativamente, puede completar el formulario a continuación y enviarlo en línea. 

Detalles personales

direcciones

Detalles del médico de cabecera anterior

Pariente más cercano

Can you speak English?
Do you have a carer
Do you care for someone?
Do you have a Social Worker?

¿Ha designado a alguien para que hable en su nombre (por ejemplo, una persona que tiene poder legal)?

¿Optar por no ser donante de órganos?

Eres....

Mandatory: Please indicate which chemist you would like us to send your prescriptions to (these will be sent electonically by computer)
Ethnicity
Identificación con foto

Para registrarse necesitamos confirmar su identidad. Cargue una imagen de una identificación con foto válida. Puede ser un pasaporte de cualquier nacionalidad o un permiso de conducir del Reino Unido. Si no puede cargar una identificación, deberá completar su registro en persona en su primera visita a la práctica.

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Comprobante de domicilio

Para registrarse, necesitamos confirmar que usted vive dentro de nuestra área de influencia. Cargue un comprobante de domicilio que debe ser reciente (últimos 2 meses) y puede constituir un extracto bancario; Factura de servicios públicos o contrato de arrendamiento.

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Doy mi consentimiento para recibir comunicaciones por correo electrónico relevantes.*

Doy mi consentimiento para recibir comunicaciones SMS relevantes.*

Entiendo que si vivo fuera del área de visitas domiciliarias no podré recibir visitas domiciliarias*

Por favor complete los campos requeridos

Folleto de práctica

Cuando se una a la práctica, recibirá una copia del folleto de información de la práctica que también está disponible paradescarga aquí(PDF).

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