Formulario de registro de adultos
Si vive dentro de nuestra área de influencia (marcada a continuación) y desea registrarse con nosotros, puede hacerlo en persona solicitando en recepción el formulario de registro. Alternativamente, puede completar el formulario a continuación y enviarlo en línea.
Detalles personales
direcciones
Detalles del médico de cabecera anterior
Pariente más cercano
¿Ha designado a alguien para que hable en su nombre (por ejemplo, una persona que tiene poder legal)?
¿Optar por no ser donante de órganos?
Eres....
Identificación con foto
Para registrarse necesitamos confirmar su identidad. Cargue una imagen de una identificación con foto válida. Puede ser un pasaporte de cualquier nacionalidad o un permiso de conducir del Reino Unido. Si no puede cargar una identificación, deberá completar su registro en persona en su primera visita a la práctica.
Comprobante de domicilio
Para registrarse, necesitamos confirmar que usted vive dentro de nuestra área de influencia. Cargue un comprobante de domicilio que debe ser reciente (últimos 2 meses) y puede constituir un extracto bancario; Factura de servicios públicos o contrato de arrendamiento.
Doy mi consentimiento para recibir comunicaciones por correo electrónico relevantes.*
Doy mi consentimiento para recibir comunicaciones SMS relevantes.*
Entiendo que si vivo fuera del área de visitas domiciliarias no podré recibir visitas domiciliarias*
Por favor complete los campos requeridos
Cuando se una a la práctica, recibirá una copia del folleto de información de la práctica que también está disponible paradescarga aquí(PDF).